FORMULARZ OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY 
I ZWROTU TOWARU 
MERCHTEDES s.c.
ul. Chlodna 22
00-891 Warszawa

NUMER ZAMÓWIENIA: .............................. DATA ZAMÓWIENIA: ............................. 
NUMER FAKTURY/PARAGONU:..................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO: ....................................................................................................... 
ADRES: ......................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................
TELEFON:....................................................EMAIL:......................................................

Niniejszym oświadczam, iż odstępuję od Umowy Sprzedaży Towarów,
objętych Zamówieniem z dnia ……………………………………, nr…………………, stwierdzonych powyżej określonym paragonem/fakturą.

Proszę o zwrot gotówki na rachunek bankowy: (zwrot możliwy jest jedynie na rachunek bankowy Klienta)
Nazwa Banku oraz nr rachunku: 
....................................................................................................................................... 
NAZWA TOWARU ILOŚĆ CENA BRUTTO PRZYCZYNA ZWROTU

Uwagi Klienta: .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................... 
Oświadczam, że znane mi są warunki zwrotu towaru określone w Regulaminie sklepu. 
....................................................................................... 
(data i czytelny podpis Klienta)